婴幼儿奶粉是人类最弱小时期替代母乳的“食粮”，然而，就在这个最应该受保护的领域，却一而再出现安全事故。2004年阜阳“大头娃娃”劣质奶粉事件在人们心头留下的阴影尚未完全逝去，最近，我国乳制品标杆企业三鹿集团又演绎一起“问题奶粉”事件，而且很快蔓延到22家企业，引起一场前所未有的全行业信任危机。
迟到的报告
本刊记者在石家庄三鹿集团采访了解到，2008年3月以来，三鹿集团陆续接到一些消费者反映，婴幼儿食用三鹿婴幼儿奶粉后，出现尿液变色或尿液中有颗粒现象。6月中旬之后，又陆续接到婴幼儿患肾结石等病状去医院治疗的消息。
有关调查表明，获得这些信息后，三鹿集团陆续开展了一些调查，包括患儿情况的调查，包括本集团产品质量的调查，包括原料奶站一些情况的调查。在确认奶粉的质量出现问题以后，三鹿集团也采取了召回部分市场产品、封存还没有出库的产品等措施。但是，三鹿集团在相当长的时间内没有向政府报告。按照国家重大食品安全事故应急预案，发现重大食品安全事故后，应该在两小时内向上级政府报告。
9月8日，河北省委、省政府接到石家庄市政府有关三鹿牌部分批次婴幼儿奶粉受污染事故发报告后，省委书记张云川、代省长胡春华立即对此事故的调查处理作出批示，要求省直有关部门和石家庄市政府迅速派员到企业和有关涉案地方调查了解情况，及时救治患病婴幼儿，对事件责任人依法严厉查处。省政府连续四次召开会议进行部署，采取了一系列紧急措施，并迅速启动重大食品安全事故二级预案。
河北省副省长杨崇勇表示，将对今年3月份消费者反映情况到现在这个过程中，各级政府有没有失职、渎职、隐瞒不报进行调查。如果查实确实存在这类情况，将严肃查处。
成功规避检测
石家庄三鹿集团拥有“国家免检产品”、“中国名牌产品”、“中国驰名商标”等多项殊荣，奶粉产销量连续十五年位居全国第一，与新西兰恒天然合资后，乳品科研制造能力达世界水准。三鹿生产的婴幼儿奶粉质量检测被视为行业标杆。那么，这样一个标杆企业生产的产品何以会含有有毒物质三聚氰胺呢？
《精细有机化工原料及中间体手册》这样描述三聚氰胺：“本品低毒，无刺激性……高温下可能分解产生氰化物，故应避免高温”。由国际化学品安全规划署和欧盟合编的《国际化学品安全手册(第三卷)》如此描述三聚氰胺：“长期或反复接触作用：该物质可能对肾发生作用。”
有毒物质三聚氰胺为什么会添加到奶粉中？这是不法分子为增加原料奶或奶粉的蛋白含量而人为加入的。三聚氰胺是一种化工原料，作为添加剂，可以使原奶在掺入清水后，仍然符合收购标准，所以被不法分子用来掺杂使假，增加交奶量以图利。据质检总局相关负责人介绍，中国奶粉有31项标准。现有3项婴幼儿配方奶粉标准。从公安部门通报的情况看，这次婴幼儿奶粉污染是在乳液采集环节，采奶站故意添加非食用的化工原料，使原奶污染，而常规检测又不易发现造成的。
据了解，三聚氰胺含氮量高达66%，而且是“无味白色单斜晶体”，目前尚未列入公安机关管控的剧毒化学品名录，也未列入安监部门管控的危险品名录，客观上造成了它的易得性，而食品安全监督检验和质量技术监督部门也未将其列入必检项目，进而使它能够成功规避检测。
2007年，质检总局通报：“美国食品药品管理局调查发现从江苏徐州安营生物技术开发公司和山东滨州富田生物科技有限公司进口的部分小麦蛋白粉和大米蛋白粉中检出三聚氰胺，并初步认为宠物食品中含有的三聚氰胺是导致猫、狗中毒死亡的原因。”
2007年6月1日农业部印发《农业部关于严厉打击非法经营和使用“蛋白精”违法行为的通知》，禁止在任何饲料中使用三聚氰胺。
据河北警方侦查，2007年底，石家庄市正定县耿某兄弟二人向三鹿集团销售的牛奶屡次因检验不合格被拒收，整车牛奶不得不倒掉，造成损失。后来，耿某得知向牛奶中掺加某种化工原料(三聚氰胺)，可以增加蛋白质检测指标，蒙混过关。经多方打听，耿某从行唐县一家经营化工原料的门店里购买一编织袋共20公斤三聚氰胺，按比例勾兑后从槽罐车顶部掺入销往三鹿集团牛奶中。此后，这家化工原料门店的店主还两次上门，向耿某推销过三聚氰胺。耿某兄弟每天生产、销售这种掺加三聚氰胺的牛奶约3吨。此外，根据犯罪嫌疑人的交待，有人从2005年4月就开始向牛奶中添加三聚氰胺了。
随着三鹿“问题奶粉”事件影响的扩大，国家质检总局公布，从包括蒙牛、伊利等名牌在内的22家企业，69批次婴幼儿奶粉产品中检出三聚氰胺。
中央政府“I级响应”
9月13日，党中央、国务院启动国家重大食品安全事故I级响应机制，国务院成立应急处置领导小组，动员卫生、质检、工商、农业、公安、食品药品监管等部门力量，在全国范围内清查、检测婴幼儿奶粉，对数以万计的婴幼儿进行了筛查诊断和医疗救治。
清华大学公共管理学院于安教授告诉《瞭望》新闻周刊记者：“中央政府的态度是向全国人民负责，向全世界的消费者负责。中央政府的反应迅速，措施上有力。政府的动员能力强，这既是中国国情的特点，也表明中央领导的决心下得比较大。”
国务院宣布对因服用三鹿牌奶粉而患结石病的患儿实行免费治疗，此后，全国各地医疗机构垫付资金救治病人。考虑到城乡接合部，县、乡(村)特别是边远农村地区食用问题奶粉的婴幼儿较多，卫生部要求医务工作者深入边远地区，入乡进村，最大限度找到病人，到县级以上的医疗机构集中救治。
截止9月17日8时，各地共报告临床诊断患儿6244名，其中，4917名症状轻微，正在进行院外随访治疗或已经治愈，现仍留院观察治疗患儿1327名。所有临床诊断病历中，有158人发生过急性肾功能衰竭。此外，回顾性的调查发现有3例死亡病例。
9月14日上午，质检总局紧急派出工作组赴河北、广东、黑龙江、内蒙古四省区，督促检查三鹿婴幼儿奶粉重大安全事故应急处置工作。此前，国家质检总局已全面启动应急管理机制，发出紧急通知，要求各级质检部门全力以赴做好相关处置工作，并紧急部署各地质检部门和检测机构将专项监督检查的范围扩大到所有乳制品。
各地工商行政管理机关立即清查奶粉市场，一经发现22家企业含有三聚氰胺批次产品，责令经营者停止销售，立即全部下架。
14日，农业部决定对内蒙古、黑龙江、河南、河北、山东、陕西、新疆、北京等奶业生产大省(区、市)的50个重点县，以及奶制品消费重点城市开展生鲜牛奶质量安全专项监测。同时加大对标准化奶牛养殖小区(场)和机械化挤奶站管理力度，引导养殖户集中饲养，加强养殖环节的技术培训，推行标准化规模养殖模式。所有规模养殖场(小区)都要建立投入品记录和动物疫病治疗记录。严禁使用和添加国家明令禁用药品，严格执行休药期。奶牛养殖小区和养殖场要设立奶源质量管理监督员，负责奶源管理、奶站监督工作，坚决打击生鲜牛奶掺假制假的违法行为。
15日，农业部先后派出6个督导组，分赴北京、河北、内蒙古、黑龙江、河南、新疆6个牛奶生产重点省份，深入基层奶牛养殖场(户)、饲料企业、奶站、乳制品企业和超市等场所，调研分析三鹿奶粉事件对产业的影响、了解原料奶和乳制品生产销售情况、了解奶站经营管理情况、了解奶牛饲料基本情况。
17日，国务院新闻办举行新闻发布会，国家质检总局宣布，中国将对所有婴幼儿乳制品生产企业实行驻厂监管。从当日开始，派驻1400个驻厂工作组，近五千人，对所有的乳制品企业生产的各个环节进行监管，督促企业进行严格有效的质量安全控制。
对检测出存在三聚氰胺的22家企业的69个批次产品，没有出厂的就地封存，不得出厂。已经进入流通领域的，配合有关部门立即采取下架、封存、召回、销毁等措施。
同日，国家质检总局通告，已决定撤销石家庄三鹿集团股份有限公司免检资格和名牌产品称号。并从即日起，停止所有食品类生产企业获得的国家免检产品资格，相关企业要立即停止其国家免检资格的相关宣传，其生产的产品和印制在包装上已使用的国家免检标志不再有效。
17日上午，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定在全国全面检查奶制品，整顿奶制品行业。会议认为，三鹿牌婴幼儿奶粉事件的发生，反映出奶制品市场混乱，监管机制存在漏洞。
会议决定，对奶制品进行全面检查，整顿奶制品行业，使奶制品的质量安全和市场秩序有一个根本性的改变；彻底查明事故原因，及时公布调查结果。坚决依法惩处违法犯罪分子，对负有责任的企业、监管部门和行政负责人要严肃追究责任，向人民作出交代。
查捕行动展开
在前一段公安部门进驻企业进行调查工作的基础上，最近河北省又加派4个工作组进入三鹿集团进行调查。这4个工作组分别是生产流程调查组、三鹿集团管理和技术人员调查组、出入库和成本分析调查组、维护稳定组。
9月16日，中共河北省委常委扩大会研究决定，同意中共石家庄市委提出的建议，免去石家庄市分管农业生产的副市长张发旺的职务，同时免去畜牧水产局局长孙任虎，食品药品监督管理局局长、党组书记张毅，质量技术监督局局长、党组书记李志国的职务。
17日，根据对三鹿牌婴幼儿配方奶粉重大安全事故调查进展情况，中共河北省委研究决定，免去冀纯堂石家庄市委副书记、常委、委员职务，并由石家庄市委提请市人大按照法定程序免去冀纯堂市长职务。18日，冀纯堂辞去市长职务。
在16日晚结束的三鹿集团股份有限责任公司董事会议上，董事会罢免田文华董事长一职，解聘其总经理职务。17日，公安机关决定对三鹿集团原董事长、总经理田文华刑事拘留。
在查处有关官员、企业经营者责任的同时，河北省、石家庄市公安部门开展打击向原奶中添加三聚氰胺的违法行为，对这次事件中涉及违法违规生产、经营三聚氰胺、提供三聚氰胺使用配方、组织在原料乳和饲料中添加使用的行为进行调查。截至9月19日本刊记者发稿时，警方已经对29名犯罪嫌疑人采取强制措施，其中逮捕18人。
