客户去医院就诊，可以凭保险卡而不用直接支付现金，具体的费用将由保险公司直接和医院结算，这一在国外市场盛行的就医模式有望登陆沪上。日前，永诚财险联手上海瑞金医院瑞安肿瘤诊所推出一款女性健康险，采用了保险公司和院方结账的直付模式，免去客户直接或部分支付医疗费的繁琐，在保险金额限额内，就诊结束即理赔结束。

直付模式改变传统

一直以来，无论是费用型还是津贴型，健康险的理赔都需要客户提供就医付费的有关凭证，也就是说，客户必须自己先付费就医，然后将在保险责任范围内的费用凭证交给保险公司进行报销。于是，健康险的理赔涉及到客户、保险公司和医院三方，由于没有相应的跨行业标准，常常出现院方对于疾病定义、治疗方式不同于保险合同认定，从而影响理赔以及“过度医疗”等纠纷。

2006年，大地保险推出指定医院的直付服务：被保险人凭保险卡去指定医院看病可不用付钱，保险公司可直接划账。但该险种主要针对高端客户，指定医院多为境外医院，属于VIP客户国际医疗救助的增值服务，并未在国内有效推广。

专业健康险公司一度引进国外的“健康管理”模式，对于健康险支付模式的改变也进行了不少探索。

事实上，虽然市场上对直付型健康险有一定的需求，但由于其对指定医院的要求较高，直付平台的搭建运行需要磨合，加上行业内没有经验数据的积累，对风险管控的挑战很大，保险公司推这样的险种还是显得小心翼翼。据悉，永诚财险的这款产品推出伊始将仅在上海地区销售，就医保险责任仅限于女性恶性肿瘤的预防、治疗、保障，合作的医疗就诊机构必须为瑞安肿瘤诊所。

风险防范必须前置

由于医疗费用将直接由保险公司和院方结算，在方便了客户的同时也把风险留给了保险公司自身。友邦保险意外与健康险部经理陈激扬表示，从国外直付型健康险的经营状况来看，鉴于逆选择等因素，保险公司首先会对合作医疗机构的资质严格审定，然后还会将风险管控前移，以此来达到控制赔付率的目的。

永诚财险的女性健康险也是如此。根据保险条款，被保险人将首先在瑞安肿瘤中心接受肿瘤免疫学筛查，确定目前健康状态。如果被保险人的检测结果为阴性的，则继续接受疫苗的注射，其后患癌出险导致的医疗费用，保险公司将在20万元限额内给付。而如果被保险人的检测结果含有阳性，且经确诊为初次患恶性肿瘤的，保险公司将在2万元的限额内给付。

业内人士表示，从险种架构上看，该险种包含“肿瘤免疫学筛查”、“女性防癌疫苗注射”、“女性防癌保险金”和“女性安康保险金”四类保障。而前两项的设置几乎就是保险公司在人为的控制出险率，经过筛查为阴性再接受疫苗注射，客户患“原发性妇科癌”的几率将很小。永诚财险上海分公司有关人士表示，这款险种的费率较高，其实很大一部分即在于“购买”免疫筛查和防癌疫苗注射的费用。

有专家指出，产险公司频频在健康险创新上下工夫固然可喜，但这一领域的优势本在于一些专业性的健康险公司。专业健康险手头有着更多的医疗合作机构资源，并有着良好的政策支持，本该在健康管理领域写下浓墨重彩；反观产险公司，健康险渠道本不是他们的主营业务，有的甚至是迫于车险竞争被动转型之为。产险公司的创新更折射出专业健康险公司“不作为”的尴尬。

解放日报